Enjeux, valeur et décryptage de la littérature scientifique internationale

19 février 2025 – Pascal DE MARCH

Le concept de médecine fondée sur les preuves, initié par Archie Cochrane en 1972, ne fut reconnu comme base d'enseignement médical qu'en 1992 pour être appliqué plus spécifiquement à la dentisterie en 1995, et s'y généraliser à partir des années 2000. Son principe, tel que défini par la très influente Association Dentaire Américaine (ADA), consiste à rationaliser et à sécuriser les prises de décisions thérapeutiques et les pratiques en s'appuyant principalement sur les résultats des recherches ou d'études scientifiques, mais en y intégrant aussi l'expérience clinique du praticien, les besoins de traitement du patient et ses préférences. Ainsi ce sont principalement les articles publiés dans des revues internationales spécialisées à comité de lecture reconnu qui constituent la base scientifique de ce concept.

Toutefois, toutes les revues scientifiques n'ont pas les mêmes exigences. Leur renommée détermine leur niveau d'influence sur la communauté scientifique et bien au-delà. Les revues les plus emblématiques génèrent une activité économique considérable et exercent un véritable poids politique international. L'impact factor (Facteur d'impact, IF) est un indicateur qui est couramment utilisé pour évaluer la performance d'une revue scientifique. Conçu par Eugène Garfield, le fondateur de l'Institut de l'information scientifique (Institute for Scientific Information) en 1960 ; le facteur d'impact représente, pour une année donnée, le rapport entre le nombre de citations d'articles parus dans un journal considéré par d'autres revues de références sur le nombre total d'articles publiés par ledit journal, sur une période de référencement de deux ans.

Outre l'influence de la revue scientifique qui les publie, tous les articles n'ont pas la même valeur intrinsèque. On en distingue trois grands types par ordre croissant de valeur scientifique : les articles cliniques, les articles originaux et les revues de littérature. Les articles cliniques présentent généralement une méthodologie clinique originale, une présentation et discussion autour d'un cas ou d'une série de cas (cases reports) relevant un intérêt nouveau ou particulier. Les articles originaux exposent les résultats d'un travail de recherche fondamentale, d'une recherche clinique ou encore de recherches épidémiologiques. Ils répondent à une question précise, mesure un (ou quelques) paramètres. Les revues de littérature sont une présentation avec analyse critique plus ou moins exhaustive de la littérature existante sur un sujet précis. On y distingue dans l'ordre de valeur des résultats présentés :

Les revues narratives
Les revues systématiques
Les revues systématiques avec méta-analyse qui représentent le plus haut niveau de publication scientifique.

Les revues de littérature narratives sont des revues de littérature assez basiques, souvent appelées d'ailleurs simplement « revues de littérature ». Elles cherchent à identifier les connaissances portant sur un sujet précis, recueillies à partir d'une littérature pertinente mais sans processus méthodologique systématique, explicite, de sélection et d'analyse qualitative des articles. Elles « racontent » l'état des connaissances sur un sujet défini, à partir d'un recueil de publications pertinentes sur ce sujet, mais sélectionnées de manière arbitraire par les auteurs qui décident de son récit selon leur point de vue.

Les revues systématiques de littérature font appel un processus de sélection très rigoureux à partir de toute la littérature de référence publiée sur un sujet précis pour choisir selon des critères prédéterminés les articles inclus dans l'étude dans le but de répondre à une problématique précise formulée par une question bien définie. Elles s'attachent à déceler et à minimiser les biais des articles sélectionnés, pour répondre à la question avec un niveau de confiance estimé.

Les revues de littérature systématiques avec méta-analyse reprennent cette même méthodologie mais réalisent en plus une comparaison analytique quantitative et statistique des résultats de différentes études indépendantes portant sur le même sujet pour en tirer une conclusion globale. L'exigence des protocoles de construction de ces études, le volume et l'origine des données considérées leur confère la valeur scientifique maximale. L'ensemble des résultats des études incluses et considérés comme obtenues dans des conditions équivalentes sont alors compilées dans une nouvelle base de données pour effectuer un nouveau test global statistique de significativité (notion que nous allons préciser). Une méta-analyse permet donc de quantifier statistiquement le niveau de confiance des conclusions d'une revue systématique de littérature sur une question précise.

Les tests statistiques sont très employés dans les articles médicaux pour mesurer l'objectivité des résultats présentés. Leur principe général est de montrer s'il existe ou non une différence, dite significative entre un groupe test et un groupe témoin ; ce qui suggère par exemple (dans les limites d'un indice de confiance) un effet réel du protocole appliqué ou la présence effective d'un paramètre recherché sur le groupe test. Les résultats des tests statistiques sont généralement exprimés sous la forme de la valeur moyenne +/- un écart type qui représente la dispersion des résultats. L'intervalle de confiance est généralement fixé à 95%. Cette notion signifie que le paramètre mesuré ou étudié a 95 chances sur 100 de se trouver dans l'intervalle de cet écart type autour de la moyenne. La signification statistique permet de quantifier la confiance que l'on peut avoir dans les observations faites par les auteurs pour répondre à la question suivante : « La différence observée entre les résultats est-elle réelle ou est-elle le fait du hasard ? ». On détermine alors un seuil de signification (p), généralement fixé à 0,05. Par exemple si p=0,05, une différence constatée entre les 2 groupes est statistiquement significative avec un risque de 5 pour 100 d'être en réalité due au hasard. Ains plus la valeur de p est faible est plus le résultat est sûr. Attention : si l'absence de différence significative ne permet pas de prouver (par exemple) l'efficacité d'un traitement comparé un groupe témoins placébo, elle ne permet pas de conclure non plus à elle seule à une équivalence des résultats, donc par exemple qu'un traitement est sans effet. D'autres tests d'équivalence sont pour cela nécessaires.

Pour présenter et communiquer un résultat scientifique, les articles internationaux respectent classiquement le même plan en 5 parties : introduction, matériel et méthodes, résultats, discussion et conclusion. L'introduction doit cibler l'intérêt du sujet traité, en définir la problématique, le situer dans le contexte actuel de la recherche et de l'état des connaissances. La partie « matériel et méthodes » décrit avec le plus de détails possible tout le protocole expérimental de l'étude rapportée, les moyens de collecte et de calcul qui conduisent aux résultats présentés. Elle constitue le gage de la qualité et de la sincérité de l'étude. Elle doit permettre au lecteur de reproduire exactement le protocole de recherche pour obtenir théoriquement les mêmes résultats emprunts d'une valeur scientifique ainsi démontrée. La partie « résultats » présente de manière exhaustive, classe et hiérarchise les résultats collectés ou calculés à partir du recueil des données expérimentales. Dans la partie « discussion », les auteurs doivent commenter leurs propres résultats, les relativiser par rapport aux éventuels biais de l'étude, les comparer aux autres publications similaires, en faire une autocritique et en situer la portée ou l'intérêt par rapport au contexte général du sujet abordé. Des perspectives pour de futures recherches peuvent aussi y être présentées. Cette discussion où les auteurs analysent leur propre recherche est la plus intéressante pour qui veut mieux comprendre l'intérêt et la portée clinique de la publication. Dans la conclusion, les auteurs reprennent les principaux résultats de leur étude, répondent à la problématique posée et donnent parfois des recommandations.

Il est important de bien comprendre qu'aucun article médical ne fournit jamais de preuve absolue et que la plupart des résultats sont fondés sur une relation statistique constatée en comparant deux groupes, le plus souvent sur un seul paramètre. Le principe de l'odontologie fondée sur les preuves se doit de confronter les résultats des études scientifiques à l'expérience clinique des praticiens et aux besoins des patients. Contrairement à ce que beaucoup pensent, ce concept implique aussi la prise en considération de l'expertise clinique des praticiens, les besoins et préférences des patients et, bien entendu, les plus récentes preuves cliniques jugées pertinentes pour aboutir à un standard de soins amélioré. Les méthodologies mises en œuvre dans le cadre de cette démarche ne permettent généralement pas d'aboutir à un guide pratique clinique facilement applicable au quotidien par les chirurgiens-dentistes. De plus, le volume des données publiées sur un seul sujet est tel qu'il est impossible pour un praticien de pouvoir ne serait-ce qu'y prêter attention. La proportion des articles aboutissant à une réponse pertinente avec une véritable application clinique est d'ailleurs relativement faible. Notons aussi que les études statistiques nécessitent l'emploi de données numériques, donc issues d'une appréciation quantitative d'un paramètre. Or l'appréciation des questions les plus pertinentes du point de vue clinique ne peut pas se faire la plupart du temps sur des critères quantifiables. On peut en effet citer en exemple des questions cliniques parmi les plus efficientes que sont « comment » et « pourquoi » plutôt que « combien de fois » et « à quelle fréquence ». Aussi la production d'articles scientifiques étant une variable hautement considérée pour évaluer le niveau scientifique d'un pays, d'une université ou d'un laboratoire, la « course aux publications » oriente aussi le type de recherche construit pour obtenir une réponse plus facilement « publiable » qui montre un résultat positif. Cela crée ainsi des biais dans la sincérité de la majorité des résultats publiés alors que l'absence de résultat significatif est aussi un résultat intéressant en ce sens qu'il répond à une question sur la pertinence ou l'efficacité d'une thérapeutique. Certaines considérations éthiques plaident désormais pour une évolution du concept de dentisterie fondée sur les preuves vers un concept de pratique clinique fondée sur les preuves. Ce dernier implique alors des méthodologies de recherche intégrant des méthodes de collecte et de traitement des données plus qualitatives afin d'aboutir à des guides pratiques fondés sur les éléments de preuves cliniques pertinents avec un haut degré de confiance, mais intégrant aussi plus facilement les données issues des patients et des cliniciens. En s'appuyant sur ces données plutôt que de se tourner uniquement vers des confrères, formateurs ou consultants dont la sincérité des informations ou recommandations n'est pas forcément étayée ou contrôlée, les praticiens éclairés et formés à la compréhension des données de la littérature pourraient développer leurs propres procédures basées sur des standards fiabilisés, mais adaptées à leur propre pratique. Il est donc essentiel de toujours bien comprendre et contextualiser les informations et les conclusions d'une étude publiée pour s'en servir comme argument scientifique supposé valider une idée présentée. Adjoindre à un article ou une présentation une multitude de références bibliographiques ne suffit pas à prouver le contenu du message dispensé. Mais ces références, si elles sont choisies à-propos et avec honnêteté, peuvent évidemment l'appuyer ou montrer une convergence d'éléments concordants recueillis dans des conditions rigoureuses en faveur de ce message.

Il n'existe pas de véritables preuves produites par la littérature scientifique mais plutôt un ensemble de réponses à des questions souvent très précises dont la véracité est fondée sur un certain niveau de confiance mesuré par des outils statistiques. Ce sont donc ces grandes tendances dégagées par des études différentes à la méthodologie rigoureuse qui permettent in fine de valider une thérapeutique. Chaque praticien doit trouver sa propre voie de procédures cliniques, mais en s'appuyant sur les données de la littérature scientifique qui peut lui montrer cette voie, éclairer un chemin. Cette approche relève finalement davantage d'une philosophie de traitement basée sur la confiance fournie par les résultats de différentes études à grande échelle, une philosophie de pratique clinique fondée ou confortée par des preuves statistiques.

Pascal DE MARCH
Membre associé national de l'Académie Nationale de Chirurgie Dentaire - MCU-PH à l'Université de Lorraine - Chercheur invité au Luxembourg Institute of Science and Technology - Pratique privée à Metz