Le point sur ce qui change concernant les nouvelles recommandations de la prévention de l’endocardite infectieuse

10 juin 2025 – Philippe LESCLOUS

En avril 2024, la Haute Autorité de Santé (HAS) a publié de nouvelles recommandations de bonne pratique concernant la prise en charge bucco-dentaire des patients à risque d'endocardite infectieuse.

Les évolutions depuis les recommandations précédentes de l'Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM ; octobre 2011) sont significatives et concernent trois points importants : l'identification des patients à haut risque d'endocardite infectieuse, les gestes bucco-dentaires contre-indiqués et ceux autorisés nécessitant une antibioprophylaxie et, dernier point, les molécules utilisées pour l'antibioprophylaxie.

De manière intéressante, des mesures concernant la prévention de l'endocardite infectieuse ont été ajoutées dans ces recommandations HAS 2024.

MESURES DE PREVENTION DE L'ENDOCARDITE INFECTIEUSE

Ces mesures, la plupart d'ordre général, sont relatives à l'hygiène et au suivi bucco-dentaire de ces patients. D'autres, plus spécifiques, concernent la prise en charge bucco-dentaire avant un soin bucco-dentaire.

Brossage dentaire 2 fois par jour pendant 2 minutes avec un dentifrice fluoré associé à un brossage interdentaire ou à défaut à l'utilisation de fil dentaire,
Suivi bucco-dentaire régulier semestriel,
Contre-indication à la mise en place de piercing,
Consultation rapide indispensable chez un praticien de la cavité buccale en cas d'apparition de symptômes bucco-dentaires,
Antisepsie préopératoire par bain de bouche pendant 1 minute avant tout geste bucco-dentaire (invasif ou non) à la chlorhexidine à 0,12 ou 0,20 %,
Antibioprophylaxie par prise unique administrée dans l'heure qui précède un geste bucco-dentaire invasif.

IDENTIFICATION DES PATIENTS A HAUT RISQUE DE SURVENUE D'ENDOCARDITE INFECTIEUSE

Désormais les patients considérés à haut risque d'endocardite infectieuse sont :

Les patients ayant un antécédent d'endocardite infectieuse,
Les patients porteurs de prothèses valvulaires ou d'un matériel prothétique utilisé pour la réparation valvulaire cardiaque et implantés par voie chirurgicale ou per/transcutanée (TAVI pour transcatheter aortic valve implantation, clip valvulaire…),
Les patients ayant une cardiopathie congénitale et répondant à l'un des critères ci-dessous :
- Cardiopathie congénitale complexe cyanogène,
- Cardiopathie congénitale complexe traitée à l'aide de matériel prothétique (anastomose systémico-pulmonaire, tube prothétique ou autre prothèse), placé chirurgicalement ou par méthode transcutanée, jusqu'à 6 mois après l'intervention de réparation ou à vie s'il subsiste un shunt résiduel,
Les patients porteurs de pompe d'assistance ventriculaire.

On peut noter une évolution concernant les patients avec cardiopathies congénitales désormais mieux définies et l'apparition de la catégorie des patients porteurs de pompe d'assistance ventriculaire. Il s'agit généralement de patients atteints d'une insuffisance cardiaque sévère en attente d'une greffe d'organe.

LES GESTES BUCCO-DENTAIRES CONTRE-INDIQUES ET CEUX AUTORISES NECESSITANT UNE ANTIBIOPROPHYLAXIE

Désormais, les gestes contre-indiqués chez ces patients se limitent à 4 types :

Coiffage pulpaire en denture permanente mature,
Pulpectomie des dents temporaires,
Toute technique de chirurgie avec utilisation d'une membrane de régénération osseuse,
Tout traitement de la péri-implantite.

Les gestes autorisés nécessitant une antibioprophylaxie sont aujourd'hui beaucoup plus nombreux :

Anesthésie
- Anesthésie locale en site inflammatoire
- Anesthésie intraligamentaire
- Technique ostéocentrale.
Odontologie conservatrice et endodontie :
- Pose d'une digue dans un contexte de gencive inflammatoire,
- Adultes : Pulpotomie sur dents permanentes matures, pulpectomie, traitement et retraitement endodontique, chirurgie endodontique sans utilisation d'une membrane de régénération osseuse,
- Enfants (<18 ans) : Pulpotomie des dents temporaires, pulpotomie des dents permanentes immatures, coiffage pulpaire des dents permanentes immatures.
Parodontologie :
- Sondage parodontal
- Assainissement parodontal (détartrage et surfaçage)
- Gingivectomie
- Elongation/allongement coronaire
- Traitement chirurgical des poches avec ou sans comblement, sans utilisation d'une membrane de régénération osseuse.
Chirurgie orale :
- Avulsions dentaires,
- Frénectomie,
- Biopsie,
- Exérèse de lésions muqueuses et lésions osseuses bénignes sans utilisation d'une membrane de régénération osseuse,
- Dégagement orthodontique de dent incluse,
- Techniques d'accélération de déplacement dentaire invasives (corticotomies).
Implantologie orale :
- Mise en place d'implant(s) sans utilisation d'une membrane de régénération osseuse,
- Mise en place de piliers implantaires de cicatrisation en cas d'implants enfouis,
- Chirurgie pré-implantaire sans utilisation d'une membrane de régénération osseuse.
Orthodontie :
- Mise en place et dépose de mini-vis d'ancrage/plaque d'ancrage,
- Réduction amélaire interproximale (stripping).
Traumatologie :
- Tous les actes thérapeutiques en lien avec la traumatologie dentaire et alvéolaire, dont la réimplantation des dents permanentes matures et immatures.

Ainsi, de très nombreux actes bucco-dentaires invasifs sont désormais autorisés avec antibioprophylaxie chez les patients à haut risque de survenue d'endocardite infectieuse en respectant des conditions optimales d'asepsie et techniques, à l'instar de ce qui existe dans de très nombreux pays.

LES MOLECULES UTILISEES POUR L'ANTIBIOPROPHYLAXIE

Si les molécules et le protocole d'antibioprophylaxie utilisés en l'absence d'allergie à l'amoxicilline n'ont pas évolué depuis les précédentes recommandations, il n'en n'est pas de même concernant les molécules en cas d'allergie à l'amoxicilline, en particulier par voie orale. Désormais, ce sont l'azithromycine ou la pristinamycine qui sont recommandées dans ce cas. La clindamycine n'est plus recommandée dans ce cadre à cause de ses effets secondaires potentiellement graves, des infections à Clostridium difficile en particulier. L'utilisation de la pristinamycine est une spécificité française par rapport aux recommandations anglosaxonnes, car son profil d'efficacité a été jugé très favorable sur les streptocoques oraux.

Référence

HAS : Prise en charge bucco-dentaire des patients à risque d'endocardite infectieuse : disponible sur has-sante.fr
https://www.has-sante.fr/jcms/p_3301328/fr/prise-en-charge-bucco-dentaire-des-patients-a-haut-risque-d-endocardite-infectieuse-note-de-cadrage

Par Philippe LESCLOUS, PU-PH Chirurgie Orale, UFR d'Odontologie et CHU de Nantes